Брюс Финк. Лакановский Подход к Диагнозу

Лакановский подход к постановке диагноза обязательно покажется странным тем, кто обучался DSM-III и DSM-IV. С одной стороны, он намного проще, но, с другой, более специфичен, чем то, что считается диагнозом в значительной части современного психологического и психиатрического мира. Диагностические критерии лакановской практики основываются сугубо на работах Фрейда, определенном прочтении и развитии понятий, которые были обнаружены в работах Фрейда, а также на работе проделанной некоторыми французскими и немецкими психиатрами (среди которых стоит упомянуть Эмиля Крепелина и Гаэтана Гасьяна де Клерамбо). Вместо того, чтобы продолжать увеличивать количество диагностических критериев, таким образом чтобы каждый новый клинически обнаруженный симптом или же ряд симптомов образовывали отдельное “расстройство”, диагностическая схема у Лакана отмечена заметной простотой и включает в себя только три категории: невроз, психоз и перверсию. И, в отличии от представленных в DCM-IV категорий, которые не предлагают никаких указаний в отношении того, каким образом психотерапевту следует взаимодействовать с различными категориями пациентов, лакановский диагноз непосредственно определяет задачи аналитика, а также ту позицию, которую ему следует занимать в переносе.

На наиболее базовом уровне, теория Лакана показывает, что некоторые из задач и техник, применяемые в отношении невротиков, являются непригодными в отношении психотиков. Причем они не только непригодны, но могут быть опасны и приводить к развязыванию психоза 1. Диагноз, согласно лакановской позиции, не является вопросом выполнения формальной бумажной работы, необходимой в определенных организациях и страховых компаниях, он критическим образом влияет на определение основного подхода терапевта в отношении лечение отдельного пациента, в верном позиционировании себя в переносе, а также в том, какого рода интервенции стоит совершать.

Также не стоит предполагать, что лаканисты всегда способны установить диагноз сразу. Насколько известно большинству аналитиков, иногда требуется действительно длительное время для того, чтобы установить наиболее базовые механизмы психической экономики человека. Но, тем не менее, ориентировочное определение того, является ли пациент невротиком или психотиком, существенно важно, и неспособность аналитика определиться в этом вопросе вынуждает его к осторожности в течении предварительных встреч.

Лакан стремился систематизировать работу Фрейда в отношении диагностических критериев, развив при этом ряд его терминологических различий. Фрейд разделял невроз и перверсию в своей теории о том, что невроз отличается вытеснением (Verdrängung) 2, тогда как основным механизмом перверсии является отказ (Verleugnung) 3. Также Лакан указывал на использование Фрейдом другого термина, Verwerfung, в случае более радикальных механизмов. Этот термин можно обнаружить в различных ситуациях в работах Фрейда 4, и Лакан предлагает (особенно посредством внимательного чтения статьи Фрейда “Отрицание” 1925 года) 5 понимать его основным механизмом, характерным для психоза, и переводит его вначале как “отбрасывание”, а позже как “форклюзия” 6. Мы будем обсуждать этот термин в статье о психозе. Тут необходимо уточнить, что Фрейд пользовался этим термином для описания не отбрасывания чего-то самим эго (что характерно для вытеснения), или же для отказа признать нечто, что уже было увидено и сохранено в памяти (что характерно для отказа), но отбрасывания от себя, а не просто от эго, некоторой части “реальности”.

Таким образом, эти три основных диагностические категории являются категориями структурными, основанными на трёх фундаментально различных механизмах, или же трёх фундаментально различных формах отрицания (Verneinung):

Категория Механизм
Невроз Вытеснение
Перверсия Отказ
Психоз Форклюзия

Независимо от того, считаете ли вы эти механизмы фундаментально различными и определяющими три радикально разные категории, должно быть ясно, что проект Лакана в данном случае соответствует духу Фрейда, и продолжает его работу определения наиболее базовых различий среди психических структур. (В статье, посвященно неврозу, мы рассмотрим попытку Фрейда разделить обсессию и истерию, попытку, вероятно, наиболее известную читателю).

Я надеюсь, что вы сами непосредственно убедитесь в том, что возможность различения среди пациентов на основании подобного фундаментального механизма отрицания выражается в своего рода значительном диагностическом содействии, оказываемом аналитику в способствовании его выходу за пределы относительной значимости отдельных клинических характеристик, сравнивая их со списком качеств в учебниках подобных DSM-IV, и вместо этого сосредоточится на определяющем механизме, то есть, единственной определяющей характеристике. Ведь, как обычно говорил Фрейд, вытеснение является причиной невроза, то есть, другими словами, вытеснение не просто связано с неврозом, оно конституирует его. Человек становится невротиков ввиду вытеснения. Подобным образом, Лакан предлагает следующее утверждение: форклюзия является причиной психоза, она не просто с ним связано, но учреждает его.

Важным следствием подобного структурного подхода является наличие всего трёх и только трёх диагностических структур. (Конечно же, существуют и определенные подструктуры, например, существует три вида невроза: истерия, обсессия и фобия). Люди, которых обычно характеризуют как “нормальных”, не обладают некой отдельной структурой, и, как правило, принадлежат к невротикам, то есть, если говорить клинически, их основным механизмом отрицания является вытеснение. Как говорил Фрейд: “если вы встанете на теоретическую точку зрения и не будете обращать внимания на эти количества, то легко можете сказать, что все мы больны, т. е. невротичны, так как условия для образования симптомов можно обнаружить и у нормальных людей” 7. Очевидно, можно предположить, что можно обнаружить больше форм отрицания, что привело бы к наличию четырёх и более основных структур психики, но, согласно текущим практическим исследованиям и теории, данные три структуры покрывают собой всё поле психологических феноменов. Таким образом, в лакановском психоанализе для “пограничного состояние” не обнаруживается отдельной диагностической категории, также как и соответствующего ему отдельного механизма отрицания.

Из сказанного не следует делать вывод, что лаканисты никогда не сомневаются в определении диагноза. Например, аналитик может отметить наличие у пациента некоторых психотических черт, но при этом не быть убежденным в наличии у него действительно психотической структуры. Таким образом, он может сомневаться в том, является ли пациент в действительности невротиком или психотиком, но он понимает, что эта неопределенность является следствием его неспособности дать точный диагноз. В данном случае, это не пациент находится на границе между двумя клиническими структурами, а аналитик колеблется между ними в своих диагностических рассуждениях. 8

Характерные механизмы отрицания каждой из трёх основных структур будут детально рассмотрены в последующих статьях. Сейчас я хочу лишь указать на то, что несмотря на степень проработонности нашего теоретического понимания этих структур, определение механизма в случае отдельного пациента всё равно требует большого объёма клинической практики и опыта. Форклюзия, как и вытеснение, не является чем-то таким, что аналитики могут непосредственно “видеть” — эти механизмы не даны нам в восприятии. Их определение предполагает заключение основанное на том клиническом материале, который им представляется и который они способны извлечь. Лакан ко времени Семинара III, “Психозы”, был уже достаточно опытным аналитиком (ему тогда было 54 года и в течении последних 25 лет из них он работал с психотиками), но именно на этом семинаре он говорит о том, насколько сложно порой (даже в случаях, когда психоз наиболее вероятен) выявить “подпись” психоза 9, ясное свидетельство того, что пациент является психотиком.

Надежные теоретические различия между неврозом, психозом и перверсией не избавляют нас от клинических затруднений, хотя, как мне кажется, Лакан детально определил существенные клинические характеристики, например, психоза, которые позволяют аналитику диагностировать психоз с высокой долей надежности. Некоторые из этих существенных характеристик могут быть непосредственно представлены самим пациентом, в то время как остальные потребуют хорошей работы опрашивания и исследования со стороны аналитика. Чем более привычны они становятся для аналитика, тем легче ему их различать.

Читать о Психозе

Примечания:

  1. Лакан упоминал: “Порой мы берём в анализ людей в предпсихотическом состоянии и мы знаем, чем это кончается — они становятся психотиками. Мы бы не задавались вопрос о противопоказаниях к психоанализу, если бы каждому из нас не приходил на память случай из собственной практики или из практики наших коллег, когда психоз, самы настоящий, начинался уже после первых сколь-нибудь активных сеансов” (Лакан, Семинар III “Психозы”, стр. 224). Необходимо заметить, что позже Лакан не считал психоз противопоказанием к анализу, то есть, собственно, не рекомендовал исключать психотиков из аналической терапии, но указывал на то, что сам подход, которому следует аналитик, в случае психоза должен быть иным. Один из моих психотических пациентов пришёл ко мне, потому что его предыдущий аналитик подчеркивал двусмысленности в его речи, то есть относился к нему как к невротику. Если бы он остался с тем аналитиком, то психотический кризис был бы неминуем.
  2. SE XIX, 153
  3. SE XIX, 143; SE XXIII, 204, 207. Это разделение в работе Фрейда не выглядело столь строгим, как некоторым хотелось бы, например, в SE XXI, 153, утверждает что запирательство происходит с идеей, когда прикрепленный к ней аффект вытесняется, или, например, в SE XIX, 184, где Фрейд считает отказ “психотической реакций”
  4. Gesammelte Werke I (Frankfurt: Fischer Verlag, 1952), 72, где Фрейд пользуется глаглом verwirft, который Стрейчи переводит как “отвергать” (SE III, 58) (
  5. Это прочтение можно обнаружить в Семинаре II, в котором оно осуществляется при помощи Жана Ипполита, известного философа и переводчика Гегеля на французский. Также это обсуждается и в Ecrits.
  6. Первый перевод, “отбрасывание”, можно обнаружить в Семинаре I (стр. 60, 79), а второй (“форклюзия”) — в Семинаре III (стр. 424). Оба позже упоминаются в Семинаре XXI в занятии за 19 марта 1974.
  7. SE XVI, 358. Более детально Фрейд об этом говорит в 28 лекции в “Введении в Психоанализ”: “Мы не можем отрицать, что и здоровый человек имеет в своей душевной жизни то, что только и делает возможным как образование сновидений, так и образование симптомов, и мы должны сделать вывод, что и он произвел вытеснения и употребляет известные усилия, чтобы сохранить их, что его система бессознательного скрывает вытесненные, но все еще обладающие энергией побуждения и что часть его либидо не находится в распоряжении его Я. И здоровый человек, следовательно, является потенциальным невротиком“.
  8. Пациентов, которых другие терапевты характеризуют как “пограничников”, лаканисты, в основном, считают невротиками, которые отличаются от остальных невротиков тем, что работать с ними сложнее. Исходя из исторической перспективы, стоит отметить что в психиатрии/психологии всегда существаовала некая категория, к которым причисляли пациентов со сложной структурой: в 19 веке это была “паранойя”, сегодня — “пограничное расстройство”. Тут стоить отметить пример распространенного описания паранойи во Франции и Германии во временам Лакана: “Параноиком, повторяю, называли человечка со скверным характером, заносчивого, недоверчивого и много о себе думающего. Эта характеристика и лежала в основе определения паранойи: когда паранойя у параноика зашкаливала, он впадал в бред.” (Семинар III, стр. 11).
  9. Семинар III, “Психозы”, стр. 45: подписью, в данном случае, выступает произнесенный пациенткой квази-неологизм galopiner.

Ваш комментарий